Kardiogener Schock nach AMI
Zeitplan und Behandlungsstrategien gemäß SCAI-Klassifizierung bei kardiogenem Schock
von Giuseppe Tarantini, Giulia Masiero, Holger Thiele, Mario Iannaccone, Benedikt Schrage, Christian Hassager, Felix Woitek, Alaide Chieffo und Jacob Eifer Møller
Zusammenfassung und Kernaussagen
Tarantini et al. beschreiben einen „4-Early-Step“-Ansatz (4 frühzeitige Schritte) für die rechtzeitige Behandlung von Patienten mit akutem Myokardinfarkt im kardiogenen Schock (acute myocardial infarction cardiogenic shock, AMICS), der sich auf Diagnose, Behandlung, Prognose und Strategien konzentriert.
- Eine frühzeitige Diagnose des Schweregrads eines Schocks anhand der SCAI-Schockstadien und phänotypischen Cluster kann dazu beitragen, Patienten zu identifizieren, deren Krankheitsrisiko die Risiken mechanischer Kreislaufunterstützungsgeräte (mechanical circulatory support, MCS) überwiegt.
- Die zeitnahen AMICS-Behandlungsziele umfassen die Unterstützung des systemischen Kreislaufs [door-to-support (DTS)], die Entlastung des linken Ventrikels [door-to-unloading (DTU)] und die Verbesserung der Myokardperfusion und der koronaren Revaskularisierung [door-to-balloon (DTB)].
- Die Früherkennung von Modifikatoren (z. B. Alter, Geschlecht, Herzstillstand ± anoxische Hirnverletzung, Schwere des Schocks, Organversagen und/oder Komplikationen) wirkt sich auf Prognose und therapeutische Entscheidungen bei Patienten mit AMICS aus.
- Zu den wichtigsten Strategien für den Umgang mit AMICS gehören die frühzeitige Aktivierung des Schockteams, standardisierte Protokolle und Schulungen sowie eine enge Zusammenarbeit zwischen den Hub-and-Spoke-Standorten.
Giuseppe Tarantini und Kollegen beschreiben in ihrem kürzlich erschienenen Beitrag mit dem Titel „Timing and Treatment Strategies According to SCAI Classification in Cardiogenic Shock“ einen „4-Early-Step“-Ansatz (4 frühe Schritte) für die zeitnahe Behandlung von Patienten mit akutem Myokardinfarkt mit kardiogenem Schock (acute myocardial infarction cardiogenic shock, AMICS), der sich auf Diagnose, Behandlung, Prognose und Strategien konzentriert.
- Frühzeitige Diagnose des Schockgrads anhand der SCAI-Schockstadien und phänotypischen Cluster
- Frühzeitige Interventionen mit Unterstützung der systemischen Zirkulation (DTS), linksventrikulärer Entlastung (DTU) und Verbesserung der myokardialen Perfusion und der koronaren Revaskularisierung (DTB)
- Frühzeitige Erkennung von Modifikatoren (z. B. Alter, Geschlecht, Herzstillstand ± anoxische Hirnschädigung, Schwere des Schocks, Organversagen und/oder Komplikationen)
- Frühzeitige Aktivierung des Schockteams, Verwendung standardisierter Protokolle und Schulungen sowie enge Zusammenarbeit zwischen Hub-and-Spoke-Standorten
Die Autoren erläutern, wie wichtig es ist, Patienten im kardiogenen Schock genau zu beurteilen, um festzustellen, ob sie für perkutane ventrikuläre Assistenzsysteme (percutaneous ventricular assist device, pVAD) infrage kommen. Sie betonen die Anwendung der SCAI-Schockstadien, die es Klinikern ermöglichen, bei der Beurteilung von Patienten im kardiogenen Schock „die gleiche Sprache zu sprechen“. Sie beschreiben auch, wie phänotypische Cluster (nicht kongestive vs. kardiorenale vs. kardiometabolische Phänotypen) zusätzliche Informationen über das Risiko einer Schockprogression liefern und dazu beitragen, eine frühzeitige therapeutische Intervention und die Auswahl von Patienten für einen Transfer zu steuern.
„Die zeitnahen AMICS-Behandlungsziele umfassen die Unterstützung des systemischen Kreislaufs [door-to-support (DTS)], die Entlastung des linken Ventrikels [door-to-unloading (DTU)] und die Verbesserung der Myokardperfusion und der koronaren Revaskularisierung [door-to-balloon (DTB)].“
Tarantini et al. untersuchen die Ziele der systemischen Kreislaufunterstützung [door-to-support (DTS)], der linksventrikulären Entlastung [door-to-unloading (DTU)] und der Verbesserung der Myokardperfusion und der koronaren Revaskularisierung [door-to-balloon (DTB)]. Sie schreiben: „Mehrere registerbasierte Studien und Meta-Analysen dieser Studien implizieren, dass die Überlebensraten bei denjenigen AMI-CS-Patienten höher sind, die bereits vor der Revaskularisierung ein Impella System erhalten im Vergleich zu Patienten, die das System erst nach der perkutanen Intervention erhalten. Das trifft allerdings nicht bei allen Patienten zu.“
Die Autoren diskutieren verschiedene Risikomodifikatoren, die die Mortalität beeinflussen, einschließlich nicht veränderbarer Faktoren wie Alter und Geschlecht sowie Faktoren wie Ätiologie des kardiogenen Schocks, Herzfrequenz, systolischer Blutdruck, Glukose, Laktatspiegel, pH-Wert und ein Zustand nach Herzstillstand. Sie weisen auch auf die Auswirkungen von Organversagen und die Anfälligkeit für Komplikationen bei diesen Patienten hin. „Es ist zu beachten, dass die meisten Risikofaktoren sich gegenseitig beeinflussen und zu schlechteren Ergebnissen führen können“, schreiben sie.
Schließlich erörtern die Autoren Strategien zur frühzeitigen Aktivierung des Schock-Teams, Interaktionen zwischen Hub-and-Spoke-Standorten und die Relevanz standardisierter Protokolle. Sie machen deutlich, dass „Beobachtungsdaten vermuten lassen, dass sich das Vorhandensein eines speziellen multidisziplinären Schockteams positiv auf die Krankenhaus- und 1-Monats-Mortalität bei Patienten auswirkt, die wegen eines kardiogenen Schocks aufgenommen wurden“. Sie erklären auch, dass einer der Schlüssel zum Erfolg eines Hub-and-Spoke-Modells die enge Zusammenarbeit zwischen den Standorten und die Entwicklung gemeinsamer Protokolle und Schulungen an jedem Standort ist. Außerdem weisen sie darauf hin, dass es wichtig ist, die Protokolle zu befolgen, wenn ein Patiententransfer erforderlich ist.
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