Protected PCI
Optimierte Patientenselektion bei geschützter perkutaner Hochrisiko-Koronarintervention
von Juergen Leick, Nikos Werner, Norman Mangner, Vasileios Panoulas, Christina Aurigemma
Patienten, die sich einer elektiven Hochrisiko-PCI unterziehen, befinden sich häufig in einem kritischen Zustand und sind keine Kandidaten für eine Koronararterien-Bypassoperation (CABG). Diese Patienten benötigen komplexe Eingriffe, die eine Rotationsathektomie oder eine intravaskuläre Lithotripsie umfassen können, was oft langwierige Verfahren nach sich zieht. Perkutane linksventrikuläre Unterstützungssysteme (pLVADs) können potenziell das Risiko einer hämodynamischen Verschlechterung während des Eingriffs minimieren, sind jedoch mit Risiken verbunden und erfordern erfahrene interventionelle Kardiologen. Daher schreiben die Autoren dieses Artikels Folgendes: „Die Auswahl des Patienten ist ein wesentliches Schlüsselelement für ein sicheres und erfolgreiches Ergebnis.“
In diesem Artikel beschreiben die Verfasser die Gründe, die Indikation und die Kriterien der Patientenselektion für den Einsatz von pLVAD bei perkutanen Hochrisiko-Koronarinterventionen (HRPCI). Sie untersuchen die präprozedurale Beurteilung zur Klärung von Kontraindikationen, die Definition von HRPCI und die Evidenz für den Einsatz von pLVAD bei HRPCI. Sie stellen ein Punktesystem vor, das als Ersatzparameter für die Komplexität des Eingriffs dienen soll.
Es gibt zwar keine eindeutige Definition für die Hochrisiko-PCI, die Autoren erklären jedoch, dass es einen wachsenden Konsens darüber gibt, dass mehrere Faktoren berücksichtigt werden müssen, um die Komplexität der HRPCI zu definieren. Dazu gehören:
- Hämodynamischer Status
- Linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF)
- Klinische Eigenschaften
- Begleiterkrankungen
- Komplexität der Koronaranatomie/Läsionen
„Die Auswahl des Patienten ist ein wesentlicher Faktor für ein sicheres und erfolgreiches Ergebnis.“
Es wird hervorgehoben, dass neben der LVEF auch das enddiastolische LV-Volumen (LVEDV) und der enddiastolische LV-Druck (LVEDD) dazu beitragen können, das Risiko einer hämodynamischen Verschlechterung bei bestimmten Patientengruppen zu beurteilen. Falls verfügbar, wird auch die Berücksichtigung des Herzindex, des Lungenarteriendrucks und des pulmonalkapillären Verschlussdrucks sowie des British Cardiovascular Intervention Society Myocardial Jeopardy Score (BCIS-JS) empfohlen, um Patienten besser zu identifizieren, die von einer Unterstützung durch Impella Herzumpen profitieren könnten.
Die Autoren erkennen zwar an, dass pLVADs bei HRPCI häufig eingesetzt werden, betonen jedoch, dass es nur wenige veröffentlichte Daten und keine klaren Leitlinienempfehlungen gibt. Sie stellen die verfügbaren Daten zum Nutzen der Unterstützung durch Impella Herzpumpen im Rahmen der HRPCI vor (z. B. PROTECT II, PROTECT III, USpella-Registerdaten, R-IMP-IT-Studie) und empfehlen, eine hämodynamische Unterstützung mit einem pLVAD „bei Patienten mit stark reduzierter LVEF und geplanter komplexer Revaskularisation sowie bei Patienten mit stark gefährdetem Myokard, insbesondere bei ungeschützter LM, dem letzten verbleibenden Conduit oder Mehrgefäßerkrankungen“ in Betracht zu ziehen. Sie empfehlen außerdem dringend eine LV-Unterstützung bei Patienten mit vorbestehenden hämodynamischen Störungen. Sie schlussfolgern: „In Ermangelung signifikanter evidenzbasierter Erkenntnisse spielen das multidisziplinäre Team, die Patientenmerkmale, die klinischen Bedingungen und die jeweilige Erfahrung aller Teammitglieder bei der Entscheidungsfindung über den Einsatz einer Protected PCI eine wichtige Rolle.“
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